- ¿Qué especialista debe recetar los análisis de rutina?
- ¿Cuáles se respaldan en evidencia?
- Las mejores intervenciones preventivas.
Análisis de sangre completo de rutina, electrocardiograma en pacientes de bajo riesgo, radiografías de tórax para una persona sana, ergometría en alguien asintomático y sin riesgo para “control”, ecografías transvaginales de diagnóstico, medicamentos para la demencia o la artrosis, y la lista podría continuar. La lista de estudios médicos y recetas que nos han pedido a nosotros, o a algún familiar, a lo largo de los últimos años es fácilmente reconocible, ya sea en una situación de salud o, incluso, como parte de un “chequeo completo anual” que intenta prevenir enfermedades o mejorar el bienestar. Pero muchas veces estas prácticas médicas habituales se recetan por costumbre o a pedido del paciente, pese a que no hay suficiente evidencia científica que haya demostrado su beneficio. E, incluso, en ocasiones, pueden implicar riesgos para la salud.
“Es sabido que todos las actividades sanitarias buscan producir beneficios, pero también podrían ocurrir potenciales daños”, dijo el doctor Pascual Valdez, experto en clínica médica, profesor de la UBA y miembro del equipo de terapia intensiva en el Hospital Vélez Sarsfield. Y agregó: “cuando se analiza que estudios médicos indicar, no deberíamos pensarlos solo en términos de costo-beneficio, sino que hoy ya tenemos que hablar de costo-seguridad”. Según Valdez, que integra la Sociedad Argentina de Medicina, “este concepto incluye no solo analizar los pros sino también los posibles perjuicios que puede causar un estudio o los efectos colaterales de un procedimiento médico. “Muchas veces en medicina no se habla demasiado de los efectos adversos de un procedimiento“, sugirió.
Este debate se destaca especialmente al considerar los estudio indicados a personas asintomáticas, basados en la idea de que se debe -y se puede- prevenir todo sin límites y a cualquier costo, “pese a que las evidencias científicas no respaldan este concepto”, escribió Valdez en la introducción del libro “Eligiendo sabiamente“, donde más de 150 médicos destacados, de diferentes especialidades y de toda América Latina, sintetizaron cuales son hoy las prácticas y estudios que se “transmiten” de generación en generación de profesionales y que muchos prescriben cotidianamente, pese a la falta de evidencia científica sobre su eficacia e, incluso, a que pueden llegar a dañar al paciente.
¿Quién ordena?
Uno de los problemas básicos de los estudios médicos “no adecuadamente indicados” que se repasan en el libro ocurren en una situación usual: cuando una persona llega a la consulta y pide un chequeo. “Lo primero es que profesional debe recomendar los estudios, análisis específicos?¿el especialista o un clínico?”, se pregunta el doctor Luis Cámera, miembro de clínica médica del staff del Hospital Italiano, especializado en medicina geriática, y que se hizo conocido por integrar el equipo de asesores presidenciales durante la pandemia.
Según le explicó “la postura que nos parece adecuada es que la decisión sobre si una persona debe hacerse una mamografía, una colonoscopía o un estudio de la próstata no debe ser del ginecólogo, el gastroenterólogo o el urólogo, sino que es el clínico, generalista o geriatra el responsable, ya que posee una visión holística e integral de la persona, más que de sus órganos”.
Quien debe ordenar el control de salud es el médico de familia
Según Cámera, si un paciente pide un estudio, “es importante que el clínico analice si ese pedido realmente corresponde, ya que ocurre en muchas organizaciones y empresas de medicina prepaga y en la difusión mediática que la decisión ha ido quedando prioritariamente en un especialista. Nosotros creemos que eso es cuestionable porque deben primar las decisiones compartidas”, explicó el también integrante de la Sociedad Argentina de Medicina.
De acuerdo a la opinión de estos dos referentes, “somos partidarios de que quienes lleven el control de la salud de una persona sean los médicos de familia. Y proponen ampliar esta idea a cada etapa etaria. “Los que deberían a acompañar en estas decisiones a lo largo de la vida son el pediatra, el clínico y el geriatra y que estos puedan ayudar a administrar los estudios preventivos con la mayor “sabiduría” posible. Eso significa que son los mejor formados para analizar, y asesorar, al paciente y decidir en conjunto cada estudio, tras repasar costos, beneficios y eventuales perjuicios de algunas prácticas.
Medicina defensiva
Según Cámera, también se sabe que “algunos colegas piden una batería de estudios “por las dudas”, incluso como forma de medicina legal “defensiva” para no ser eventualmente “acusados” de una futura mala praxis. Es cierto que la medicina defensiva surge frente al aumento de estos juicios, algo preocupante porque la experiencia dice que uno de cada tres médicos demandados termina dejando la profesión”, dijo el experto. “Lo cierto es que es un equilibrio complejo, porque hoy se habla de pacientes empoderados (algo muy positivo) y muchos ya vienen pidiendo estudios o tratamientos. Por eso a veces el médico debe “negociar” y ser flexible. Tenemos que evitar caer en extremos: no es ni “con mi cuerpo hago lo que quiero” pero tampoco “doctor decida usted por mí”. La clave es el diálogo y conseguir que el famoso “consentimiento informado” sea algo más que un papel que se firma sin leer y poder pasar a una medicina centrada en el paciente.
En el libro mencionado se repasan en detalle decenas de estudios y pruebas médicas corrientes que suelen indicarse a diario en consultorios e instituciones pero que no cuentan con evidencia adecuada para sostener su realización en forma indiscriminada. Entre las sugerencias más llamativas del libro se repasan decenas de lugares comunes de cada especialidad y figuran algunas como estas:
- No solicitar análisis de laboratorio de rutina (“chequeo o rutina”) para adultos asintomáticos sin antecedentes de importancia y con examen físico normal.
- No realizar pesquisas del cáncer de próstata en mayores de 70 ni hacerlo sin conversar riesgos y beneficios en varones de 55 a 69 años.
- Es usual que a los pacientes internados se les saque sangre a diario para control. “Pero si el paciente está estable, realmente no es necesario hacerlo con tanta frecuencia”.
- Muchas pacientes piden una ecografía transvaginal porque los ginecólogos suelen ordenarla. Pero no hay ninguna asociación profesional que pueda explicar su utilidad en el chequeo básico para buscar patologías. “Se debe usar pero para seguimiento, no para prevención precoz. Se pide casi por costumbre y también porque el complejo biomédico es una industria que tiene sus intereses y eso “empuja” o facilita ciertos pedidos”, explicó Valdéz.
- No solicitar electrocardiogramas (ECG) u otra imagen cardíaca en pacientes de bajo riesgo sin síntomas cardiovasculares para buscar enfermedad coronaria.
Es cierto que la mayoría de las intervenciones “no recomendadas” para hacer en forma generalizada suelen ser impulsadas por sociedades médicas u organismos internacionales, algo que facilita su adopción.
“El problema surge del proceso de construcción de recomendaciones donde -a veces- se valora inadecuadamente la información y se llega a conclusiones erróneas”, explicó el Carlos González Malla, médico clínico que ha trabajado esta temática. Y agregó: “a veces hay interés y ansiedad por adoptar prácticas innovadoras y que parecen ofrecer grandes beneficios, pero luego la realidad prueba lo contrario. Y ocurre que los pacientes demandan hacerse estudios que no son realmente necesarios con el fin de “chequear” su estado de salud, sin tomar en consideración que el exceso de pruebas puede terminar provocando más daño que bienestar”. Es que muchos chequeos “normales” pueden dar una sensación de seguridad, mientras el individuo sigue manteniendo hábitos de vida nocivos para su salud, incluso mientras sus análisis siguen dando bien.
Prevención / Lo más efectivo
Hay algunas prácticas que más que médicas son de educación en salud y que son concluyentes para la mejor salud pública. Hoy se sabe que cualquier mujer puede sumar 14 años a su expectativa de vida y un hombre al menos 10 años. ¿Cómo? Adoptando medidas básicas que no necesitan intervenciones médicas sofisticadas pero “que apelan a la educación general en prevención para mejorar la calidad de vida y tener mejor salud”, explicó Cámera.
“Eso se logra principalmente si cada persona, por su iniciativa y decisión, se alimenta bien, ingiriendo pocas harinas y muchas verduras y frutas; si hace ejercicio físico en forma adecuada; no fuma ni toma drogas; come con poca sal y poca azúcar y bebe alcohol moderadamente. Con esa media docena de conductas e intervenciones de bajo costo, es posible mejorar la expectativa de vida de la mayoría de las personas sin realizar complejos estudios médicos”. Ese alargamiento de la vida y de su calidad se logra empoderando a la población en conductas preventivas.
Enrique Garabetyan
